ࡱ > K bjbj]W]W 8 ?= ?= K $ F 2 2 2 2 2 B D D D D D D $ ^ h h 2 2 } u u u 2 2 B u B u u R 2 0n% j . 0 r , ! u / ; v h h G . $ : La commune de FECHAIN FICHE SANITAIRE DE LIAISON Accueil de loisirs priscolaire et vacances Nouvelles Activits PriscolairesEn partenariat avec: 1- ENFANT NOM: _____________________________PRENOM:_____________________________ Date de naissance: ___/___/____ Lieu: _________________ Classe: ______________ 2- VACCINATIONS: Joindre OBLIGATOIREMENT une copie du carnet de vaccinations. Si lenfant na pas effectu les vaccins obligatoires, joindre un certificat de contre-indication. 3- RESPONSABLE DE LENFANT NOM______________________________PRENOM______________________________ ADRESSE________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ NSS: __________________________________________________________________ TEL.DOMICILE: _____________PORTABLE:________________BUREAU: ____________ NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT : _______________________________ 4- RECOMMANDATIONS UTILES / ALLERGIES Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothses auditives, etc.Prcisez. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5-PERSONNE(S) HABILITEE(S) A REPRENDRE LENFANT __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ LENFANT PEUT REPARTIR SEUL A LA MAISON (rayer la mention inutile): OUI NON * Je soussign, _________________________________responsable lgal de lenfant, dclare exacts les renseignements ports sur cette fiche et mengage informer la direction dventuelles modifications. * Jautorise le responsable de laccueil de loisirs prendre, le cas chant, toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues ncessaires par ltat de lenfant. * Jaccepte que mon enfant soit photographi ou film pour les besoins des activits proposes et donne laccord de parution dans la presse et sur internet. Date: Signature(prcd de la mention lu et approuv頻) : 2 3 4 5 ` a ̨̺ufWD4 h _ hD 5CJ OJ QJ aJ %jM h<2 h@ CJ OJ QJ UaJ h<2 hZx CJ OJ QJ aJ hZx 5CJ OJ QJ \aJ h7 5CJ OJ QJ \aJ "h<2 h7 5CJ OJ QJ \aJ "hZx h7 5CJ OJ QJ \aJ "hpP h@ 5CJ OJ QJ \aJ "h<2 h7 5CJ OJ QJ \aJ "h<2 h@ 5CJ OJ QJ \aJ %j h<2 h@ CJ OJ QJ UaJ h<2 h@ CJ OJ QJ aJ 4 5 a k ` ` $ d a$ gd(4 w kd $$If F F $ H( X t 6 4 4 l a p yt<2 d $If gdpP d $If gd<2 " F G H W b q r 8 < F G H ĵߢߖߊ{iߖߊ{iߵ]Q h}#k CJ OJ QJ aJ h'" CJ OJ QJ aJ "h'" hZ 5CJ OJ QJ \aJ h _ h}#k CJ OJ QJ aJ hZ CJ OJ QJ aJ h _ CJ OJ QJ aJ %h _ h _ 5>*CJ OJ QJ \aJ h'" h}#k CJ OJ QJ aJ hD CJ OJ QJ aJ h'" hD CJ OJ QJ aJ h'" hZ CJ OJ QJ aJ "h'" hD 5CJ OJ QJ \aJ G H \ 6 G G H x # y $ d a$ gdv $ d a$ gd}#k $ d a$ gd _ $ d a$ gd(4 $ d a$ gdZ H w x y [ \ k h i k u ͵ͦvj^RCh'" h _ CJ OJ QJ aJ hqd CJ OJ QJ aJ h _ CJ OJ QJ aJ hv CJ OJ QJ aJ h7 CJ OJ QJ aJ "hpP h7 5>*CJ OJ QJ aJ "hpP h'" 5>*CJ OJ QJ aJ h'" h'" CJ OJ QJ aJ h}#k CJ OJ QJ aJ h'" CJ OJ QJ aJ h'" hv CJ OJ QJ aJ "h'" h}#k 5CJ OJ QJ \aJ "h'" hv 5CJ OJ QJ \aJ i K $ d a$ gd(4 $ d a$ gdv $ d a$ gd'" H J K h'" hZ CJ OJ QJ aJ h}#k CJ OJ QJ aJ h'" CJ OJ QJ aJ 6 &P 1h:p}#k . A!7"7#7$7% M D d ?-. h C 6 A B l a s o n F E C H A I N " ` b L luz9 L D 9 nL luz9PNG IHDR h PLTE U $ $U $ $ I IU I I m mU m m U U U ۪ U $ $ U$ $ $$ $$U$$$$$I $IU$I$I$m $mU$m$m$ $U$$$ $U$$$ $U$۪$$ $U$$I I UI I I$ I$UI$I$II IIUIIIIIm ImUImImI IUIII IUIII IUI۪II IUIIm m Um m m$ m$Um$m$mI mIUmImImm mmUmmmmm mUmmm mUmmm mUm۪mm mUmm U $ $U$$I IUIIm mUmm U U U۪ U U $ $U$$I IUIIm mUmm U U U۪ U U $ $U$$I IUIIm mUmmے ےUےے۶ ۶U۶۶ U۪ U U $ $U$$I IUIIm mUmm U U U۪ Un. bKGD H cmPPJCmp0712 H s IWIDATx^]j۶H!'Kˠ\vl_n ~8 Aԏ}ZȉG=x1ǜ3?;w'_^ȳSin/s˳.rvٌs͗ǫ:3(χ?GI:GϐyO;Cǜ{~籠翏糟%~}[%^gntWxu=s{`5_3ïaHكGF'16rQĈɁyV,˨Cq}H^ysw8>O)}nv{m;̩#J \SOC2LD+lj*g